お申込日:2017年11月23日

荏原家庭用ポンプを
ご購入いただいたお客様
 

荏原家庭用ポンプ 『4年あんしん保証サービス』 お申込フォーム

※申込フォームご記入時の注意事項

[必須]のある箇所は必ずご入力ください。


1. サービス加入

『4年あんしん保証サービス』に加入する:
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(有償 本体価格5,000円+消費税)
・申込み1回につき1台までの登録とさせていただいております。
・『4年あんしん保証サービス』に加入されたお客様は、自動的にユーザに登録され、弊社から『保証書(納入日から4年間保証)』を送付いたします。
・ユーザ登録いただいたお客様に、ご購入製品の重要なお知らせをお送りすることがあります。

2. ユーザ情報




お客様種別:
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法人・団体
個人

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フリガナ
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例)03-0123-4567

FAX番号:

 
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例)03-0123-4567

E-mail:(メールアドレス形式)

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 (確認用)
↑入力間違い防止のため、再度アドレスの入力をお願い致します。コピー&ペーストはしないでください。

使



お客様情報とご使用先情報が同じ場合はボタンをクリックしてください。
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ご使用先名称:
(建物名等)

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ご使用先住所:

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3. ご使用ユニット(ポンプ)情報
※納入機器情報はユニットカバー側面に貼付されている銘板(EBARA ロゴ入の銀色のシール)を見てご確認いただき、必ずご入力ください。




機名:

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機名

製造番号:
 

No. T 例)No.T12345678

機器納入日:(日付形式-YYYY/MM/DD)

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会社名:

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ご住所:

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市区町村
町域 丁目・番地
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■ご契約者様情報の共同利用について
 弊社は、本サービスの円滑な提供を目的として、ご契約者様の基本情報(氏名、住所、電話番号、ご契約サービス等)、
ご契約者様が所有されている機器情報(機器・機種名、用途、据付場所等)、受付・訪問・作業履歴(納入日や修理の内容等)について、
ご契約者様が対象機器を購入された施工業者と共同して利用いたします。<共同利用に関する管理責任者:株式会社荏原製作所>


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《お問い合わせ先》 株式会社荏原製作所 新JES企画グループ TEL:03-6275-5700